Zie ook

Een afspraak maken in Zoetermeer

Praktijk ZoetermeerMijn praktijk voor Acupunctuur en Traditionele Chinese Kruiden is gevestigd op de
Bijdorplaan 325 B
2713 SX  Zoetermeer

Telefoon: van maandag tot en met donderdag 079-8890489 of 06-51811380
Openingstijden: maandag tot en met donderdag van 08.00 tot 20.00 uur

Afspraakformulier

Door het invullen van onderstaand formulier kunt u uw voorkeuren voor een behandelingsafspraak in Zoetermeer opsturen. Neem bij het eerste consult uw BSN (burger service nummer) mee of vul dit in op onderstaand formulier. Vanaf 1 januari 2009 moet dit nummer verplicht vermeld worden op de rekening naar uw verzekeringsmaatschappij.
Aanhef
Kies een aanhef
Voornaam *
Vul uw voorletters in
Achternaam *
Vul uw achternaam in
Geboortedatum *
Vul hier uw geboortedatum in (dd-mm-jjjj)
BSN
Vul uw burgerservice nummer in
Adres *
Vul uw adres in
Huisnummer *
Vul hier uw huisnummer in
Postcode *
Vul hier uw postcode in
Woonplaats *
Vul uw woonplaats in
Telefoonnummer vast *
Vul uw telefoonnummer in
Telefoonnummer mobiel
Vul een geldig telefoonnummer in
E-mailadres *
Vul uw e-mailadres in
Voorkeursdag *
Selecteer een voorkeursdag
Ochtend of middag *
Kies het dagdeel
Ziektebeeld
Noem de belangrijkste klacht waarvoor u behandeld wilt worden
Invalid Input
De door u ingevulde persoonsgegevens worden te allen tijde vertrouwelijk en uitsluitend ten behoeve van de praktijkadministratie gebruikt.